DOI: https://doi.org/10.22263/2312-4156.2022.6.9
С.С. Мальчёнкова, Н.С. Голяк
Фармацевтические ошибки при изготовлении лекарственных препаратов в аптеках
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Республика Беларусь
Вестник ВГМУ. – 2022. – Том 21, №6. – С. 9-17.
Резюме.
Фармацевтические ошибки как отдельная категория медицинских ошибок становятся причиной моральных и физических страданий пациентов и тяжелым грузом вины и разбирательств ложатся на плечи сотрудников, допустивших их в своей работе. Оплошности, неточности, грубые ошибки могут совершаться при реализации готовых лекарственных препаратов и изготовлении лекарственных средств в аптеках. От компетентности и внимательности фармацевта-ассистента напрямую зависит качество экстемпоральных лекарственных средств. Существующая во многих государствах система репортирования позволяет получить сведения об ошибках при изготовлении. В статье приведены семь случаев разного типа фармацевтических ошибок (перепутывание субстанций, неверное дозирование, несоблюдение технологии изготовления) при аптечном изготовлении лекарственных препаратов в разных странах мира (Канада, США, ФРГ), а также освещены их причины и последствия для потребителей.
Ключевые слова: медицинские ошибки, экстемпоральное изготовление, компаундинг.
Литература
1. Федосеев, Г. Б. Врачебные ошибки, их характер, причины возникновения, последствия и пути предупреждения / Г. Б. Федосеев // Терапия. 2018. № 5. С. 109–115. doi: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2018.5.109-115
2. Prevalence and economic burden of medication errors in the NHS in England [Electronic resource] / R. A. Elliott [et al.]. Mode of access: https://www.bpsassessment.com/wp-content/uploads/2020/06/1.-Prevalence-and-economic-burden-of-medication-errors-in-the-NHS-in-England-1.pdf. Date of access: 16.11.2022.
3. Аносов, И. С. Изучение факторов, влияющих на фармацевтическую безопасность при отпуске лекарственных препаратов / И. С. Аносов // Вестн. Рос. ун-та Дружбы народов. Сер. Медицина. 2013. № S6. С. 10–12.
4. Da Silva, B. A. The alarming reality of medication error: a patient case and review of Pennsylvania and National data / B. A. da Silva, M. Krishnamurthy // J. Community Hosp. Intern. Med. Perspect. 2016 Sep. Vol. 6, N 4. 31758.
5. Moll, D. Warnung: verunreinigte Glucose-Mischung aus Kolner Apotheke [Electronic resource] / D. Moll // Deutsche Apotheker Zeitung. 2019. Mode of access: https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2019/09/24-09-2019/warnung-verunreinigte-glucose-mischung-aus-koelner-apotheke. Date of access: 16.11.2022.
6. Moll, D. Polizei erklärt Hintergründe: Toxische Verunreinigung in Kölner Apotheke [Electronic resource] / D. Moll // Deutsche Apotheker Zeitung. 2019. Mode of access: https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2019/09/24-09-2019/polizei-erklaert-hintergruende-toxische-verunreinigung-in-koelner-apotheke. Date of access: 16.11.2022.
7. Multistate Outbreak of Fungal Meningitis and Other Infections [Electronic resource] / Centers for Disease Control and Prevention. Mode of access: https://www.cdc.gov/hai/outbreaks/meningitis.html. Date of access: 16.11.2022.
8. New England Compounding Center Pharmacist Sentenced for Role in Nationwide Fungal Meningitis Outbreak [Electronic resource] / U.S. Food and drug administration. Mode of access: https://www.fda.gov/inspections-compliance-enforcement-and-criminal-investigations/press-releases/january-31-2018-new-england-compounding-center-pharmacist-sentenced-role-nationwide-fungal. Date of access: 16.11.2022.
9. Registered Outsourcing Facilities [Electronic resource] / U.S. Food and drug administration. Mode of access: https://www.fda.gov/drugs/human-drug-compounding/registered-outsourcing-facilities. Date of access: 16.11.2022.
10. Мараховский, К. Ю. Междисциплинарная характеристика редких форм энтеропатии новорожденных [Электронный ресурс] / К. Ю. Мараховский, Т. В. Гнедько // Педиатрия. Восточ. Европа. 2015. № 1. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=23376861. Дата доступа: 16.11.2022.
11. Mutmaßlicher Rezepturfehler: Dreijähriges Kind tot [Electronic resource] // Apotheke Adhoc. 2019. Mode of access: https://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/detail/apothekenpraxis/mutmasslicher-rezepturfehler-dreijaehriges-kind-tot/. Date of access: 16.11.2022.
12. Death Due to Pharmacy Compounding Error Reinforces Need for Safety Focus [Electronic resource] // ISMP. 2017. Mode of access: https://www.ismp.org/resources/death-due-pharmacy-compounding-error-reinforces-need-safety-focus. Date of access: 16.11.2022.
13. Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства баклофен [Электронный ресурс] // Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении. Режим доступа: https://rceth.by/NDfiles/instr/2107_96_01_06_11_16_s.pdf. Дата доступа: 25.10.2022.
14. 6000 EuroStrafewegenRezepturfehler [Electronic resource] // Apotheke Adhoc. 2014. Mode of access: https://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/detail/panorama/falsche-dosierungsangaben-6000-euro-strafe-fuer-apothekerinnen/. Date of access: 16.11.2022.
15. Клинические рекомендации «Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)» [Электронный ресурс] / Н. Г. Мокрышева [и др.] // Ожирение и метаболизм. 2021. Т. 18, № 3. Режим доступа: https://www.omet-endojournals.ru/jour/article/view/12787/9897. Дата доступа: 18.11.2022. doi: http://dx.doi.org/10.14341/omet12787
16. Iatrogenic Cushing Syndrome in a Child with Congenital Adrenal Hyperplasia: Erroneous Compounding of Hydrocortisone / J. E. Barillas [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2018 Jan. Vol. 103, N 1. P. 7–11.
17. Quality of compounded hydrocortisone capsules used in the treatment of children / U. Neumann [et al.] // Eur. J. Endocrinol. – 2017 Aug. Vol. 177, N 2. P. 239–242.
18. Tragischer Rezepturfehler: BGH hebt PTA-Urteil auf [Electronic resource] // Apotheke Adhoc. 2020. Mode of access: https://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/detail/pta-live/tragischer-rezepturfehler-bgh-hebt-pta-urteil-auf/. Date of access: 18.11.2022.
19. Compounding: Inspections, Recalls, and other Actions [Electronic resource] / U.S. food and drug administration. Mode of access: https://www.fda.gov/drugs/human-drug-compounding/compounding-inspections-recalls-and-other-actions. Date of access: 18.11.2022.
20. Die Apotheke. Zahlen. Daten. Fakten [Electronic resource] / Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände. 2021. Mode of access: https://www.abda.de/fileadmin/user_upload/assets/ZDF/ZDF21/ABDA_ZDF_2021_Broschuere.pdf. Date of access: 18.11.2022.
21. Об утверждении инструкции о порядке и условиях контроля качества лекарственных средств, изготовленных в аптеках [Электронный ресурс] : постановление М-ва здравоохранения Респ. Беларусь, 17 апр. 2015 г., № 49 : с изм. и доп. Режим доступа: https://rceth.by/ru/Documents/Rcal. Дата доступа: 18.11.2022.
22. Об утверждении Инструкции о случаях и порядке инспектирования аптечного изготовления лекарственных средств на предмет соответствия требованиям Надлежащей аптечной практики и требованиям Государственной Фармакопеи [Электронный ресурс] : постановление М-ва здравоохранения Респ. Беларусь, 17 апр. 2015 г., № 51 : с изм. и доп. Режим доступа: https://rceth.by/ru/Documents/Rcal. Дата доступа: 18.11.2022.
23. MedWatch Forms for FDA Safety Reporting [Electronic resource] / U.S. Food and drug administration. Mode of access: https://www.fda.gov/safety/medical-product-safety-information/medwatch-forms-fda-safety-reporting. Date of access: 18.11.2022.
24. Report an error [Electronic resource] / Institute for Safe Medication Practices. Mode of access: https://www.ismp.org/report-medication-error. Date of access: 18.11.2022.
25. Different concentrations of oral liquid baclofen [Electronic resource] / Institute for Safe Medication Practices. Mode of access: https://www.ismp.org/resources/different-concentrations-oral-liquid-baclofen. Date of access: 10.09.2022.
Сведения об авторах:
С.С. Мальчёнкова – м.ф.н., ассистент кафедры фармацевтической технологии, Белорусский государственный медицинский университет,
E-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. – Мальчёнкова Светлана Степановна;
Н.С. Голяк – к.ф.н., доцент, зав. кафедрой фармацевтической технологии, Белорусский государственный медицинский университет.
